L’adhésion à une mutuelle repose, comme tout contrat d’assurance, sur la sincérité des déclarations du membre participant : c’est sur la foi des informations qu’il livre au moment de son adhésion que la mutuelle apprécie le risque qu’elle accepte de couvrir et fixe le niveau de cotisation correspondant. Le contrat est, selon l’adage classique, un contrat uberrimae fidei — de la plus haute bonne foi. Lorsque cette sincérité fait défaut, la garantie elle-même se trouve atteinte dans son fondement.
Le Code de la mutualité — qui régit les opérations des mutuelles indépendamment du Code des assurances applicable aux entreprises d’assurance — organise précisément la sanction de cette déloyauté déclarative. Aux articles L. 221-14 et L. 221-15, il distingue deux situations selon l’état d’esprit du membre participant : la fausse déclaration intentionnelle, qui emporte l’anéantissement rétroactif de la garantie, et la déclaration inexacte de bonne foi, dont la sanction, bien plus mesurée, se borne à un ajustement proportionnel.
L’enjeu est considérable pour le membre participant : dans le premier cas, il perd toute couverture — y compris pour un sinistre déjà survenu et sans lien avec le fait dissimulé ; dans le second, il conserve le bénéfice de la garantie, mais sous une forme réduite. La frontière entre les deux régimes se joue tout entière sur la preuve de la mauvaise foi, dont la charge pèse sur la mutuelle qui entend se prévaloir de la nullité.
La réticence est l’omission volontaire d’une information que le membre participant savait devoir porter à la connaissance de la mutuelle ; la fausse déclaration intentionnelle est l’affirmation sciemment inexacte. L’une et l’autre supposent un élément intentionnel — la conscience de tromper l’organisme sur la consistance ou l’opinion du risque. À défaut d’intention, on demeure dans le champ de la simple déclaration inexacte de bonne foi, soumise à un régime distinct.
Fondements juridiques
- Article L. 221-14 du Code de la mutualité
- Article L. 221-15 du Code de la mutualité
Principe
Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la mutuelle ou par l’union est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la mutuelle ou l’union, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque.
La rigueur de la sanction tient à ce qu’elle frappe le contrat dans sa formation : la nullité opère rétroactivement, de sorte que le membre participant déloyal est réputé n’avoir jamais été garanti. Trois conditions cumulatives en commandent le jeu — une réticence ou une déclaration inexacte ; un élément intentionnel, c’est-à-dire la conscience de fausser l’appréciation du risque ; et une altération objective de l’objet du risque ou de l’opinion que s’en fait la mutuelle. La dernière incise de la règle est décisive : alors même que le risque omis a été sans influence sur la réalisation du sinistre. Peu importe, autrement dit, que le fait dissimulé n’ait joué aucun rôle dans la survenance du dommage ; c’est la déloyauté à la formation qui est sanctionnée, non son incidence causale.
Tempérament
Pour les opérations individuelles et collectives facultatives, l’omission ou la déclaration inexacte de la part du membre participant dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité de la garantie prévue au bulletin d’adhésion ou au contrat collectif.
- Si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la mutuelle ou l’union a le droit de maintenir l’adhésion dans le cadre des règlements ou le contrat collectif moyennant une augmentation de cotisation acceptée par le membre participant ; à défaut d’accord de celui-ci, le bulletin d’adhésion ou le contrat prend fin dix jours après notification adressée au membre participant par lettre recommandée. La mutuelle ou l’union restitue à celui-ci la portion de cotisation payée pour le temps où la garantie ne court plus.
- Si elle n’est constatée qu’après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion du taux des cotisations payées par le membre participant par rapport au taux des cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.
Ce tempérament traduit une logique radicalement différente de celle de la nullité. La bonne foi étant présumée, c’est à la mutuelle d’établir l’intention frauduleuse ; tant qu’elle n’y parvient pas, le membre participant échappe à l’anéantissement de sa garantie. La loi substitue alors à la sanction-couperet une règle proportionnelle de prestation : la couverture n’est pas supprimée, elle est recalibrée pour rétablir l’équilibre que la déclaration exacte aurait commandé. La mutuelle reçoit ainsi la cotisation qu’elle aurait dû percevoir, et le membre participant la garantie qu’elle aurait financée — ni plus, ni moins.
Un membre participant a déclaré inexactement, mais sans mauvaise foi établie, un élément du risque : il acquitte une cotisation annuelle de 600 €, alors qu’une déclaration complète et exacte aurait justifié une cotisation de 1 000 €. Un sinistre survient, ouvrant droit à une prestation théorique de 30 000 €. La mauvaise foi n’étant pas prouvée, la mutuelle ne peut invoquer la nullité ; elle applique la réduction proportionnelle : 30 000 € × (600 / 1 000) = 18 000 €. Le membre participant conserve donc sa garantie, mais à hauteur du rapport entre la cotisation payée et celle qui était due.
La ligne de partage entre les deux régimes se ramène ainsi à une question de preuve : dès lors que la mauvaise foi est démontrée, la garantie tombe tout entière sur le fondement de l’article L. 221-14 ; tant qu’elle ne l’est pas, le membre participant bénéficie de la protection de l’article L. 221-15 et ne subit, au pire, qu’une réduction de sa prestation. C’est dire l’importance, pour la mutuelle qui entend opposer la nullité, de caractériser avec précision l’intention frauduleuse du membre participant — la simple inexactitude, fût-elle objectivement avérée, ne suffisant jamais à elle seule à priver l’adhérent de sa couverture.
